Geðheilbrigðisþjónusta – Sérhæf meðferð

Skipulag almennrar geðheilbrigðisþjónustu er veitt á þrenns konar starfsstöðvum:

Á heilsugæslustöðvum, á starfsstöðvum geðlækna og á sjúkrahúsum og er þetta nefnt 1. 2. og 3. stigs þjónusta. Á Íslandi er sérstök þjónusta með greiningu og sérhæfri meðferð í boði á öllum þremur stigum þó að í eðli sínu mætti slík þjónusta alfarið tilheyra 3. stigs þjónustu vegna þess hve sérhæf og dýr hún er og ekki fyrir alla.

Á síðustu árum og áratugum hefur líka orðið breyting í verkaskiptingu þannig að áður var sérhæf meðferð nánast eingöngu veitt á sjúkrahúsum en hefur í vaxandi mæli verið veitt annars staðar. Hver er þá þessi sérhæfa meðferð sem er í boði? Jú, hún er mjög fjölbreytt:

ADHD
Greining og meðferð fór áður fram í geðteymi geðdeildar Landspítala sem var lokað fyrir nokkrum árum en fer nú fram í sérhæfu ADHD teymi sem tilheyrir heilsugæslunni. Þar er mjög langur biðtími og mun færri komast að en vilja sem gerir að fólk leitar greiningar og meðferðar annars staðar, hjá einstökum sálfræðingum og geðlæknum eða á sérhæfum einkareknum meðferðarstöðvum. Verkferlar og samvinna eininga er óljós sem veldur því að erfitt er fyrir sjúklinga að komast í greiningu og meðferð, yfirsýn og stjórnun er takmörkuð og notkun ADHD lyfja hefur stóraukist en kostnaður við þessi lyf er mjög mikill og orðinn verulega stór hluti af rekstri geðheilbrigðiskerfisins. Það er alls ekki hægt að fullyrða að þessi kostnaður sé ónauðsynlegur eða skili litlu. En þar sem kostnaður við greiningu og meðferð ADHD er allt að helmingur af rekstarkostnaði allrar geðdeildar Landspítala þá vaknar siðfræðileg spurning. Þar sem flestir þeirra sem eru í meðferð á Landspítala eru alvarlega veikir með skerðingu á færni og í ríkri þörf fyrir meðferð en fullorðnir einstaklingar með ADHD eru oftast (ekki alltaf) virkir í samfélaginu og greiða skatt, þrátt fyrir að einkennin trufli og geri þeim erfiðara fyrir, valdi vanlíðan og trufli getu.

Rafmagnsmeðferð
Rafmagnsmeðferð (ECT) hefur verið notuð í geðlækningum í u.þ.b. öld og er enn notuð. Hún er áhrifamikil og örugg en gagnast aðeins fáum sjúklingum, oftast með óvenjulega alvarlegar tegundir þunglyndis. Þessi meðferð er veitt á Landspítala í samvinnu geðdeilar og svæfingadeildar. Þessi meðferð hefur verið endurbætt og er ekkert í líkingu við það sem sést í gömlum bíómyndum.

Segulörvun
Er ný, sérhæf meðferð sem þegar hefur sannað gildi sitt. Þessi meðferð er líka fyrir afmarkaða hópa fólks með alvarlegar tegundir þunglyndis og hún fer fram á sérhæfri meðferðarstöð innan heilsugæslunnar.

Átraskanir (Anorexia, Bulemia)
Greining og meðferð átraskana fer fram hjá sérstöku teymi á Kleppsspítala. Þetta er mjög sérhæf meðferð og oft er þörf langtímameðferðar og endurhæfingar.

Geðhvörf (Bipolar sjúkdómar)
Greining og eftirfylgni geðhvarfa fer fram í sérhæfu teymi sem er á Landspítala. Fremur fáir sjúklingar komast þar til meðferðar og líklegast helst þeir sem eru með alvarlegustu einkennin. Þetta er umhugsunarvert því hér eru mjög góð tækifæri til forvarna með fræðslu, lyfjum og stuðningi og því mikilvægt að ná til sjúklinga snemma í ferlinu og meðan einkenni eru mild. Skv. erlendum tíðnitölum má áætla að um 3% (11.500 manns) þjóðarinnar séu með geðhvörf og 5% (19.200 manns) ef þeir sem eru á rófinu eru taldir með. Ekki er hægt að segja að allir hafi þeir þörf fyrir sérhæfa meðferð en fræðsla og vandaðar forvarnir væru gagnlegar fyrir alla.

Geðrofssjúkdómar (Geðklofi)
Snemmgreining, meðferð og endurhæfing geðrofssjúkdóma er á geðsviði Landspítala en þar eru sérhæf teymi og endurhæfingarstaðir á Kleppsspítala og utan spítalans. Þetta er mjög áhrifarík meðferð sem krefst mjög sérhæfðrar þekkingar fagfólks og oft langtíma meðferðar en þangað komast til meðferðar örfáir sjúklingar á ári hverju. Búast má við út frá erlendum rannsóknum á nýgengi að ný tilfelli á geðklofa á ári hverju á Íslandi séu á bilinu 70-100 einstaklingar. Möguleikar okkar á greiningu og meðferð er langt undir þessu.

Fíknisjúkdómar
Greining og meðferð er í boði við geðdeild og afvötnun, fræðsla og framhaldsmeðferð á Vogi og Vík og fleiri stöðum.

Áður var stærri hluti þessarra sérhæfu meðferðar veittur á geðdeild Landspítala en á síðustu áratugum hefur meðferðin færst yfir til einkaaðila þ.e.a.s. SÁÁ. Ríkið kaupir svo þjónustuna af SÁÁ í gegnum Sjúkratryggingar Íslands. Allir sem hafa fylgst með þessum málum í fjölmiðlum undanfarin ár hafa séð þá togstreitu sem sífellt myndast á milli fjárveitingavaldsins og metnaðarfullra stjórnenda og starfsfólks á Vogi þrátt fyrir að þessir sjúkdómar séu mjög algengir, meðferðarþörfin þekkt og dánartíðni há en talið er að um og yfir 120 manns látist árlega af völdum fíknar.

Geðræn endurhæfing
Geðræn endurhæfing er mikilvæg, sérhæf og árangursrík meðferð. Á góðum endurhæfingarstöðum erlendis hefur verið reiknað út að fyrir hverja krónu sem lögð er í kostnað við slíkar meðferðir fást átta krónur til baka, með aukinni virkni, minni þörf fyrir þjónustu og sköttum. Aðferðirnar eru margar og byggja á eflingu, sjálfstæði, innsæi, forvörnum og einkennastjórnun. Slík meðferð er veitt á geðsviði Landspítala og Reykjalundi. Talsvert mikil einstaklingsbundin endurhæfing er veitt hjá sjálfstæðum geðlæknum. Janus endurhæfing veitir endurhæfingu, sérstaklega fyrir ungt fólk í samvinnu við Starfsendurhæfingarsjóð Virk. Geðræn endurhæfing, efling og valdefling fer einnig fram á sjálfstæðum starfseiningum eins og Klúbbnum Geysi, Hlutverkasetri, Hugarafli, Grófinni geðrækt á Akureyri og Heilsustofnun NLFÍ í Hveragerði.

Geðræn starfsþjálfun
Geðræn starfsþjálfun getur verið hluti af annari endurhæfingu en mögulegt er að komast í sérhæfa starfsendurhæfingu hjá Virk. Sú efling hentar mjög vel fyrir þá sem hafa þegar komist út á vinnumarkaðinn áður en þeir veikjast eða hafa fremur milda geðsjúkdóma. Þeir sem eru ungir þegar þeir veikjast af alvarlegum geðsjúkdómum þurfa oftast fyrst að fara í geðræna meðferð og endurhæfingu áður en þeir fá starfsþjálfun svo sem bestur árangur náist. Þetta er líka vegna þess að endurhæfing við geðræn veikindi tekur oft langan tíma þó að ofast náist góður árangur að lokum.

Eins og kemur fram að ofan eru ýmis sérhæf úrræði í boði og ný í líkingu við það sem er í boði í sambærilegum kerfum erlendis. En tilboð um sérhæfa meðferð sem geðræn endurhæfing er, eru mun færri en t.d. á Norðurlöndunum og hefur fækkað á síðustu áratugum. T.d. hafa teymi við göngudeildar- og dagdeildarmeðferðir á geðdeild sjúkrahússins á Akureyri og við Kleppsspítala átt erfitt uppdráttar og ekki fengið nægilegan stuðning við starfsemina. Þetta er afleitt, ekki bara vegna þess hve slík meðferð getur bætt líðan og lífsgæði heldur er hér mikils að vænta í forvörnum og sparnaði. Öflug geðræn endurhæfing er oftast mjög ofarlega á lista heilsuhagfræðinga yfir þann kostnað sem er ábatasamastur (Cost benefit).

Það eru ýmsir annmarkar á samvinnu milli þessarra sérhæfu eininga, boðleiðir eru langar, flókið er að senda beiðni um meðferð og biðtími eftir þjónustu er oftst langur. Hver sérhæfa eining hefur sína sérstöðu og þarf að velja þá sjúklinga sem búast má við að nýti sér meðferðina sem best. En geðræn veikindi eru flókið fyrirbæri og því gerist það oft að sjúklingurinn passar ekki inn á neinni ákveðinni einingu, fellur þannig á milli stólanna og fær ekki þjónustu. Það geta stundum jafnvel borist svör við beiðni heimilislæknisins um að veikindi sjúlkingsins séu of erfið fyrir sérhæfa teymið.

Það gæti því bætt stöðuna og skilvirknina að fá meiri stjórn á sjúklingaflæðinu og einnig að tryggja betri möguleika á samfellu í þjónustunni svo ekki myndist óöryggi eða rof í meðferð.

Það væri til úrbóta að fá yfirsýn yfir alla geðræna endurhæfingu og starfsþjálfun í landinu en tölulegar upplýsingar liggja ekki fyrir eða eru aðgengilegar.

Heilbrigðisráðuneytið gæti beitt sér fyrir að kalla eftir upplýsingum. Þegar sú yfirsýn er komin má máta framboð á meðferð á móti upplýsingum um þörf úr vönduðum faraldsfræðilegum rannsóknum erlendis. Auðvitað væri best ef við gerðum slíkar rannsóknir sjálf en þær sem þegar hafa verið gerðar eru of gamlar eða of fáar og afmarkaðar til að þær geti komið að nægilegu gagni. Yfirgripsmiklar mælingar á tíðni, algengi og nýgengi eru svo tímafrekar og dýrar að ekki er mögulegt að gera þær hérlendis nema með gjörbreyttri stefnu yfirvalda varðandi styrki til lýðheilsurannsókna.

Greining og meðferð barna og aldraðra með geðraskanir eru afar mikilvæg og sérhæfð svið en er ekki efni þessarra greinar og verður fjallað um síðar.

Tilgangur þessara skrifa er ekki að gagnrýna heldur til að upplýsa og hvetja til uppbyggilegrar umræðu og til að vekja bjartsýni og jákvæðni bæði hjá þeim sem starfa við að veita þjónustuna og þeirra sem þiggja hana.

Ólafur Þór Ævarsson er geðlæknir